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新闻不重要，看图才是正事醫改的浪潮之下，有一個群體正逐漸壯大。據《2020年中國衛生健康事業發展統計公報》，截至2020年底，全國已經有注冊護士471萬，執業（助理）醫師409萬人，護士多於醫生的人數呈現更明顯之勢。然而一直以來的問題尚未解決——如此多的護理工作者，專業價值如何體現、臨床職業路徑如何拓展？如何找到抓手，助力健康中國戰略落地？統計圖來自《2020年中國衛生健康事業發展統計公報》隨著10月21日高級實踐護士（APN）項目正式啟動，華西醫院也成為中國大陸首家引進並全麵落地「高級實踐護士護理模式」的三甲醫院，首批設立30個崗位。之所以這個新崗位首先出現在華西醫院，離不開這所國內頂尖醫院對護理的重視。一組數據可以說明——華西醫院如今有4500個護理編製，實際有護理人員將近5000名。更為值得一提的是，華西醫院的醫護比已經達到了1:2.5，這已經超過了《國務院辦公廳關於推動公立醫院高質量發展的意見》所要求的醫護比1：2的標準。10月31日，2020年度中國醫院/中國醫學院校科技量值（STEM）發布，中國醫學科學院院長、中國醫學科學院學部委員王辰院士介紹了其作為醫學科技評價體係的特點。華西醫院護理學科，已連續5年位居中國醫院科技量值排行榜全國第一。這離不開醫院的持續支持，據悉，華西醫院每年會劃撥1000萬元護理學科發展基金，用於支持護理科研工作，以及基於科研思維的改革創新。「華西醫院護理學科的發展，一直是著眼於臨床的需求，用科研的思路解決問題。」四川大學華西醫院護理部主任蔣豔告訴健康界。高級實踐護士（APN）項目的誕生，同樣基於這樣的原理。這一崗位，和一般的護理崗位相比，有哪些變化？這一職位的出現，對於護理行業意味著什麽，又將對中國醫療服務體係產生怎樣影響？應運而生的高級實踐護士俗話說，「三分治療，七分護理。」護士需要從患者的蛛絲馬跡中捕捉到各種信息，並及時反饋給醫生，為醫生有效地做出醫療決定提供支持。華西醫院大外科護士長龔仁蓉說，護士不僅需要高超的業務技術，同時也需要有人文關懷。然而在中國，護士一直以來給人一種「技術含量低」的刻板印象——不論是中專、大專、本科，甚至碩士、博士畢業的護理人員，在臨床上都被統稱為「護士」。相比之下，在美國、新加坡等國家，護士的職業發展有更清晰的分層體係，可以通過逐漸學習成長為更高一級的護士。高級實踐護士，被定義為熟練多項臨床和職業能力，擁有決策能力，以及研究和循證能力，執業領域超出普通注冊護士。「高級實踐護士在西方國家的發展已經趨於成熟，過去幾年在亞洲也有了突飛猛進的進展。」新加坡國立大學李陳愛禮護理學中心護理碩士項目主任周文濤介紹，她們在提高病人照護質量、推動護理專業發展、降低醫療成本等方麵發揮了重要作用。醫生做不到24小時守在患者床旁。蔣豔表示，大量的病情觀測、預判，以及醫療方案的落實，病人心理問題疏導、健康教育等工作，需要靠護士來完成，「因為護士不僅是醫療係統人數占比最高的衛生技術人員，更是待在患者身邊時間最久的醫務工作者。」在蔣豔看來，高級實踐護士的出現，相當於為護理工作的變革提供了一個抓手。有了這樣一個抓手之後，護士將扮演更加重要的角色。比如，降低患者的並發症、再入院率，減少患者住院期間的費用，進一步縮短醫院平均住院日，從而減少整個醫療成本的支出。為什麽高級實踐護士最先出現在華西醫院高級實踐護士（APN）的院校培養，在中國大陸已有先行者。2017年，北京大學醫學部護理學院曾開啟開業護士(NP)培養先河。在美國，開業護士是高級實踐護士的分支。然而，開業護士培養之後，如何在臨床使用，目前仍有待探討。華西醫院則是中國大陸首家從臨床需求的角度出發，引進並全麵落地「高級實踐護士護理模式」的三甲醫院。這離不開華西醫院的「天時、地利、人和」。蔣豔告訴健康界，華西醫院有將近5000名護士，是醫生的兩倍還多。如此多的護理人員，從醫生的角度講，希望護士能夠提升疑難重症的照顧能力，為病人病情做一些前瞻性預判，以及醫療質量的把控，讓護士成為醫生更好的助手和夥伴。「家國情懷，平民情感，休休有容，革故鼎新」，是華西文化的精髓。蔣豔介紹，華西醫院的很多改革，都源於華西文化，著眼點是解決老百姓的就醫難處。具體到各個專科的發展上，華西醫院一直秉承兩個原則：一是「唯一的不變就是改變」，二是「隻錦上添花，不雪中送炭」。也就是說，醫院希望每一個專科都能夠創新發展，「有一些奇峰秀水，而不是一馬平川」。醫院推出每年1000萬元的護理學科發展基金等政策，支持護理的科研工作，以及基於科研思維的改革創新。同時，醫院還給了護理學科很多平台支撐，比如循證護理中心、護理學重點實驗室。華西醫院護理學科的發展，一直是著眼於臨床的需求，用科研的思路解決問題。蔣豔介紹，高級實踐護士項目的科研基礎，源於醫院一位博士的一項相關課題。以出血性腦卒中患者為例，醫生關注的重點是精準手術和治療，容易忽略腸內營養的問題。而在高級實踐護士的指導下，護士從患者入院開始，就能持續跟進患者營養風險評估、營養方案擬定、實施和效果評價，並根據評估結果，動態組織營養科等多科會診。研究結果顯示，同樣是出血性腦卒中的患者，有高級實踐護士護士幹預後，24小時腸內營養的實施率、營養達標率、並發症發生率等各項指標改善都非常明顯，患者血清白蛋白的輸注減少，康複進程也明顯加快。「結果說明，該項目能夠使護理質量提高，平均住院日縮短，能夠為患者提供高成本效益的優質護理服務。」蔣豔介紹。基於此，2021年7月份，該項目在醫院黨政聯席會匯報以後，30個高級實踐護士崗位的申請一次性通過。高級實踐護士崗位薪酬津貼和護士長一樣為了體現高級實踐護士崗位的價值，鼓勵有誌於深耕臨床的護理人員沿這條路走下去，華西醫院特批了高級實踐護士崗位薪酬津貼，「額度和護士長一樣」。對於這樣一個新增崗位，工作內容和以往發生了哪些變化？如何進行人員遴選、培訓以及考核呢？人員遴選上，國外高級實踐護士必須擁有碩士及以上學位。而華西醫院的高級實踐護士項目，采取了「老人老辦法，新人新辦法」。對於一些優秀的臨床護士，不將碩士學曆當作硬性條件。但是，要求她們具備本科學曆，積累15年以上工作經驗。同時，還要考察她們的臨床思維能力、溝通交流能力，以及學習創新能力。另一方麵，為了和發達國家接軌，考慮到高學曆護理人才會越來越多，需要給她們提供主動作為的空間。對於研究生學曆的護士，條件放寬至5年工作經驗，同時會考察其可塑性。通過遴選的人員，將進行為期一年的培訓，幫助她們完成角色勝任力的提升。「課程中間納入了大量的案例分析、討論。」蔣豔介紹道，華西醫院高級實踐護士項目的培訓課程和體係，是和新加坡以及中國台灣地區的護理專家合作進行的，內容主要聚焦於臨床照護能力、多學科溝通協調能力、循證護理能力等，同時適當加入科研和教學能力。蔣豔介紹道，作為高級實踐護士，核心的能力是把控疑難重症患者的護理，盡早發現病情變化並采取措施。此外，她們還要能做專業的引領，製定標準和規範，並懂得如何將循證的理念、研究的成果運用到臨床，推動臨床的發展。「經過培訓之後，要求高級實踐護士必須具備住院醫的水平。」蔣豔說，這樣的要求雖然會使護士的壓力變大，但是也會讓她們體會到專業價值感，在培訓中，會要求護士拿起聽診器做查體。「高級實踐護士崗位采取『能上能下』機製，3年為一個任期。」蔣豔介紹，培訓完成進入臨床之後，每年會有年度考核，看她們是否發揮了預期的作用。如果考核不達標，就會取消崗位資質，並不再享受崗位津貼。目的是通過可衡量的關鍵護理指標，逐步形成良性循環，讓護士真正「以患者為中心」。寫在後麵：華西醫院高級實踐護士崗位的設置，對於中國護理事業的發展具有節點性意義。但是，星星之火可否燎原？還有一個關鍵環節，就是護士處方權的問題。據周文濤介紹，2018年，新加坡的高級實踐護士擁有了處方權，這是她們發展的裏程碑。「沒有一定的處方權，或者是協議處方權，高級實踐護士就難以真正落地。」蔣豔表示，由於大環境原因，目前護士很難擁有處方權，因此需要從協議處方權入手。目前她們已經擬定協議處方權授予方案，並提交華西醫院院領導審定。「慢慢地，通過協議處方權的試點，高級實踐護士們的能力提升以後，在保障患者安全的前提下，可能還會去進一步探討擴大護士的處方範圍。」蔣豔表示。來源｜健康界作者｜劉文陽編輯｜章北海#健康明星計劃#護士等於“服務員”？護士的社會地位急待提高

新闻不重要，看图才是正事試問現如今醫護人員的社會地位如何？不出意外絕大多數人會說醫生的社會地位當然很高了，還有很多的家長想讓自己的孩子將來選擇醫療行業最好是醫生。但是人們都忘記了或者忽略了醫護人員不僅包括醫生，還有護士、醫技人員等等，反觀護士的社會地位就遠比醫生的社會地位低的多，事實上，在醫院這個大的體係中，護士的人數遠比醫生多，護士的工作量也大於部分醫生，可是他們並沒有得到相應的對待，在醫院的護士站時不時會上演患者家屬對護士進行言語上的攻擊甚至出現侮辱性的詞匯。在護士站聚集鬧事的家屬護士真的就是那些人口中的“服務員”嗎？一個科室的正常運轉一定離不開護士的工作，離不開護士醫生之間的配合。另外在疫情之初，各地馳援武漢的醫務工作者中護士占比超過了一半以上，可是護士依舊沒有被重視，沒有得到相對應地尊重和理解。馳援武漢的醫療隊伍1馳援武漢的醫療隊伍2全國醫療體係建設需要醫務人員的艱苦努力，同時也需要全社會人們的支持，更重要的是給予醫務工作者應得到的地位與尊重！神聖而又偉大的護士職業護士職業即將出現變局，誰將受益？

新闻不重要，看图才是正事一個下雨的周五晚上，北京世紀壇醫院矯形外科護士劉建平和徐成雨在下班後，帶上護理包，從醫院出發，趕往近10公裏外的患者家中，實施網約護士服務。兩位護士正在樓下向鄰居打聽患者的確切住處，一位老奶奶已迫不及待從二樓的窗口探頭出來打招呼，「你們可算來了。」患者家中是一對老年夫妻，老爺爺則因為腦梗、心梗等多種疾病臥床不起，用老奶奶的話說，「一個80歲的照顧另一個80歲的。」這次要護理的原因是，老爺爺因臥床形成的壓力性損傷，即壓瘡。老爺爺前一段剛在北京世紀壇醫院因腦梗住院，回家後由於老奶奶精力和體力實在不濟，照顧不過來，造成了壓瘡。他們的子女忙於工作，沒法隨叫隨到回家照看。老奶奶無奈之際，想到出院時護士告訴他們，有需要可以下單網約護士進行上門護理。老奶奶不會使用智能手機，好在兒子來看望老人，幫助老人下了一單。在老爺爺床前，專科護士對創麵大小進行測量及評估，其中一處為不可分期。對創麵進行清理換藥後，又給予家屬專業的減壓及換藥指導。此外，因為還指導為爺爺翻身時如何正確處理導尿管，已經評估爺爺的吞咽功能，降低嗆咳及肺炎的可能。護士建議患者還是去醫院進行手術治療。奶奶聽到爺爺又要入院，倒鬆了一口氣，她照顧老伴實在太難了。完成護理之後，兩位護士告別離開時帶走了醫療垃圾。劉建平（左）和徐成雨在患者家中服務申佳攝對於這樣的案例，養老行業從業人員、某養老集團管理者陳琳翰向健康界評價道：實際上，老人勉強照顧著另一位身體更差的老人，在深度老齡化城市已屢見不鮮。甚至還有更難的，兩個老人都半失能，卻沒有人照顧。我國已經進入人口老齡化社會，老年醫療和護理服務存在巨大缺口。「互聯網+醫療」的發展，在多個城市展開網約護士試點，符合社會需要，也給護士帶來新的機遇。護士的新舞台2020年12月，國家衛健委研究起草《關於進一步推進「互聯網+護理服務」試點工作的通知》，提出原明確的試點省份（北京、天津、上海、江蘇、浙江、廣東）繼續開展試點外，其他省份原則上至少確定1個城市開展「互聯網+護理服務」試點工作。試點期限為1年，即2021年1月至12月。2019年，我國確定北京等6省市開展「互聯網+護理服務」試點工作，取得一定成效。2020年，國家再次確定將試點工作拓展至全國。國家政策的支持，各地醫院的探索，以及來自產業界的努力，為護士帶來了臨床工作、護理科研以後的多點執業機會。吳秀娟在湖南省人民醫院膽道外一科工作。她告訴健康界，自己從2003年就開始從事護理工作，一直是個普通護士。「我沒有評職稱，就是一個工作勤懇，技術熟練的初級護士，在醫院裏像我這樣的護士是最多的。」正如北京世紀壇醫院護理部主任劉俐惠所言，80%的護士要一輩子踏踏實實在臨床一線，能走到領導崗位上的，可能連10%都不到。以北京世紀壇醫院為例，護士1200人，而護士長60多位；還有一部分可能成為專家，每年大概會有幾十人的專科護士培養。為方便患者、為主科護士搭建發展平台，北京世紀壇醫院開設了15個護理門診。「我們每年還在不斷地在推出護理門診，成熟一個，推出一個，護理門診是護士很好的舞台。」但絕大部分護士要在臨床一線踏踏實實工作一生，通過參與網約護士，這些勤奮的，原本要在臨床一線默默一生的一線護士，如吳秀娟一樣為自己打開了工作和生活的另一種可能。石小毛是湖南省人民醫院原護理部主任，現老年醫學部主任，她全程看到了吳秀娟的變化，對健康界說，現在她是我們這裏的明星護士，釋放了很大的能量。早在2016年12月，湖南省人民醫院與第三方公司合作，正式開展「互聯網+護理服務」，並且把這一服務作為醫院常規項目，推動了《湖南省「互聯網+護理服務」試點工作實施方案》發布，也給吳秀娟和她的護士同事創造了新的舞台。從2018年5月加入網約護士，迄今，吳秀娟成為所在醫院甚至湖南省內開展項目和次數最多，輻射區域最寬的護理人員，被評為「全國改善醫療服務行動先進個人」。吳秀娟給健康界介紹自己的工作和生活時，頗為自豪。同樣的激情，煥發在北京世紀壇醫院的產科護士陳豔身上。陳豔從1994年就開始做護理工作，迄今27年了。在她身上感受不到職業倦怠感，一說起護理產婦的經驗和對新生寶寶的喜愛，陳豔整個人就生動起來，連音色都亮了幾分。陳豔上門指導產婦母乳喂養受訪者供圖而年輕護士也在網約護士服務中找到了自己所要的價值感。世紀壇醫院急診科護士孫佳樂說，「你能想得到最好的醫患關係，都能在咱們這種網約護理中找到。」孫佳樂其實很喜歡自己的急診科護士工作。她的陳述中體現了很強的共情能力，實習時她在其他科室輪轉，「有些患者是慢性病，也給不了他太大的鼓勵，有的人心態好，我跟著心態就好，有的人心態不好，我勸慰不了他也不舒服。」但急診科，患者來也匆匆去也匆匆，「我能切實幫到患者，不是積極搶救，就是積極給他找病房，患者離開的時候，問題也解決了」，孫佳樂覺得這就是自己想要的。但另一麵，急診科的醫患關係短暫易逝。網約護士服務讓在急診科已經待了7年的孫佳樂體會到了持續溫暖的醫患關係。回頭客的患者特別多，孫佳樂被患者長期的信任和認可所鼓舞。劉俐惠對健康界說，「（網約護士）我們為什麽越幹越有意思，患者好評如潮不說，我們的護士評價也很好，有一些護士可能在醫院裏無法嶄露頭角，但是居家護理卻能顯露光芒。」石小毛也發現參加網約護士的同事，形成了成長的正向循環，「（網約護士）做得越多名氣越大，那麽找來服務的人也就越多。」吳秀娟盡管已經在院外擁有了相當數量的穩定的患者用戶，但絲毫不影響她在院內繼續勤懇地工作。「而且還要更加認真，院內做得好，患者才會願意找你。」她告訴健康界。吳秀娟在墨脫參加義診受訪者供圖與包括北京世紀壇醫院在內合作的某護士網約平台的工作人員陳曦告訴健康界，「我們通過對合作醫院的分析，發現接觸了『互聯網＋護理』的護士，在其工作崗位的確表現出了積極進取。一方麵因為通過接單，或者準備接單，主動去學習且提升自己的專業技能，甚至有人為此進修，另一方麵，院方認為隻有通過居家護理，才能真正達到貼近患者，貼近臨床，貼近社會，讓護理群體與患者零距離的接觸和體驗。」管理者的機會劉俐惠對於護士的職業之路，有自己的看法。「從我們醫院來說，護士的職業道路是很明確的，每年新護士來的時候，我都對他們說舞台搭起來了，在舞台上你是要唱主角，你是要唱配角，你還唱跑龍套的，是由你自己定的。」北京世紀壇醫院的護士長三年一競聘，而且護士長年輕化成為趨勢，但護士長崗位終究是少數，除了專科護士、護理工作室，護士還可以參加各種專業組。「創麵護理組、血液淨化護理組、呼吸機護理組、營養護理組等等，專業組是很開放的，你隻要想進來，我們都可以吸納，培訓也很開放。」劉俐惠為護士努力搭建各式各樣的大舞台小舞台，包括「互聯網+護理」，在劉俐惠看來，也是護士成長可以借力的重要舞台。而且她認為，網約護士絕不僅僅是一個人院外護理的戰場，同時管理者要幫助護士在這個新戰場上，成為更強大的戰士。這樣的看法具有普遍性，根據健康界的調研，護士去患者家進行護理服務，即使一個人上門，醫院普遍的做法，背後都是團隊作戰。石小毛娓娓道來：必須要給護士進行培訓，學習上門的時候可能遇到的問題。劉俐惠更是直接道出了「批判性思維，溝通的能力，解決問題的能力」，她認為護士麵對的院外居家場景，對這些問題很有提升作用，而反過來，也讓護士在院內麵對患者時更遊刃有餘。跟蹤、評價和反饋體係，也一再被提及。石小毛說，湖南省人民醫院會把一些特別的案例提煉出來，進行宣傳和報道，傳遞給更多的人，對護士進行正麵激勵。目前，在網約護士的實際落地上，各地還有諸多差異，也給管理者帶來思考的空間。在北京做網約護士，網約平台和醫院都相對謹慎，經健康界實地探訪，護士即使在自己家中接單，也要先回到醫院拿上醫療耗材包，從醫院出發前往患者家上門服務。從患者家出來，要帶走醫療垃圾，回到醫院，進行消殺和換裝之後，再去往下一個患者家。但湖南的做法則是，每個護士都配備了統一的護理包和出診箱，這些護理包和出診箱是由耗材配送公司統一準備，但可以按照要求帶回家。像吳秀娟這樣服務量大的護士，更是有定製的大號出診箱。護士服務患者時，可以帶著護理包和出診箱從家或者醫院出發，也可以從一位患者家直接趕往另一位患者家。醫療垃圾可帶回醫院，或者就近投放在社區衛生服務站即可。「但是我們要求丟棄的醫療垃圾要拍照上傳。」石小毛說。吳秀娟和她特質的大號出診箱受訪者供圖深圳市人民醫院護理部主任吳惠平這樣介紹他們的做法，「我們有出診專車，醫療垃圾直接放專車拉回醫院處理。」從患者家出來趕往下一位患者家也是被允許的，但要換好工作服。這樣的操作，讓各地網約護士的時間成本差別較大，像吳秀娟這樣熟練並且善於規劃的護士，一天可以上門服務患者最多達14人，在目前的北京，是難以想象的。吳秀娟給健康界展示了一段她被評為「2018年-2020年全國改善醫療服務行動先進個人」時的介紹文字：護士吳秀娟，自醫院互聯網醫院建設以來，累計出診2300餘次，服務範圍覆蓋全省92%的地區。「我們也希望能為患者提供更多服務，但無論如何，我們是把患者的安全，護士的安全，服務的質量，放在首位的，以後肯定會有更成熟的方式，我們也願意多向兄弟醫院學習借鑒。」北京一家開展了網約護士服務的三甲醫院的護士長告訴健康界。互相成就的護理鏈條2016年4月，寧波在國內率先開展基於「寧波雲醫院『平台的』互聯網+護理服務」工作，為有需求的居民提供上門護理服務。這是國內最早的“網約護士”，由當時的寧波市衛生局和東軟熙康合作。從2015年開始，市場上陸續有金牌護士、醫護到家、泓華護士、陽光護士等多家平台陸續上線，提供線上線下融合一體的居家護理服務。早期涉及居家護理的，是企業用「互聯網+護理公司」的模式最早殺入，比如金牌護士和福壽康等，都是除了網約平台，還帶有線下護理站等。「院外護理是一片藍海，但後來醫院尤其是公立醫院的參與，讓網約護士真正普及起來。」陳琳翰告訴健康界。醫療「正規軍」正陸續進入網約護理，有些城市和省份，如寧波和湖南，在2016年就自主展開了探索；2019年，我國確定北京等6省市開展「互聯網+護理服務」試點工作，取得一定成效；2020年，國家確定將試點工作拓展至全國。目前，國內醫療體係內展開「互聯網+護理」的醫院，尤其是公立醫院越來越多。這些成熟優質的醫療資源，特別是三甲醫院的加入，也反過來幫助網約平台更加規範。劉俐惠給健康界舉了一個采血的例子，護士接單要外出為患者采血回醫院檢驗。他們意識到，原有的采血流程對患者身份確認是有漏洞的。「我們重新梳理了流程，在檢驗科打條碼拿上真空采血管，而且檢驗科還會對特殊的血樣標本提醒護士，以便於識別和確保流程的嚴密和標本的質量。」還比如采回來的血，為安全儲存，護士們花了不少心思進行開發儲存工具。劉俐惠跟護士長說，「我們一定要後續有相關專利出來，這就把護理相關的醫學創新也涉及到了。」北京世紀壇醫院正進行網約護士服務培訓受訪者供圖在網約護理的實踐中，護士和患者也會感到一些不便。護士沒有處方權，在護理中如果需要一些簡單藥物或開具收費項目時，他們還需要醫生開處方。深圳市人民醫院急診科護士長、深圳市護理學會外科護理專業委員會傷口造口學組組長田素萍曾說，「比如測血糖，護士是可以獨立開出處方，為何還需要找醫生開測血糖的處方呢？比如患者在藥店都能買到的百多邦藥膏，護士也沒有權限開出，這對患者、護士都很不方便。」田素萍說。護士外出服務時，還會遇到一些拿捏不了的狀況。劉俐惠告訴健康界，目前世紀壇醫院做了一些嚐試，比如將醫生加入進來。「一些病例到了現場我們覺得有問題，我們會拿著手機現場開視頻會，跟醫生說，我評估傷口是一個什麽情況，我給了什麽處理，請醫生給建議和意見。」對於醫生是否願意參與的問題，劉俐惠毫不猶豫地說，目前嚐試的，醫生都是願意的。醫護人員中的絕大部分人，還是真心希望能夠為患者提供好的服務的。注：本文開頭所提及的網約護理實例，經健康界追蹤，在網約平台工作人員陳曦和北京世紀壇醫院護士長的幫助下，第二天患者老爺爺就住進了醫院。來源｜健康界作者｜申佳編輯｜嚴樹護士節裏的白衣天使